À chaque visite ou consultation chez un prestataire de soins, vous recevez une attestation de soins sur laquelle est mentionnée la prestation qui a été effectuée. Vous la remettez ensuite à la mutualité pour remboursement.
Le montant de la consultation comprend deux parties :
- L’honoraire légal : partie remboursée par la mutualité + partie à charge du patient (ticket modérateur) ;
- Les suppléments éventuels (exigences particulières) : toujours à charge du patient.
Qu'est-ce que le ticket modérateur ?
La partie de l'honoraire légal qui reste à votre charge, après le remboursement de la mutualité, s’appelle ticket modérateur.
Pour ne payer que le ticket modérateur et les éventuels suppléments, le médecin peut appliquer le tiers payant.
Qu'est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est la possibilité pour le patient de ne pas devoir avancer la totalité du montant de certaines prestations.
Le patient paie uniquement le ticket modérateur (l’intervention personnelle) et les éventuels suppléments d’honoraires.
Le prestataire de soins (médecin, dentiste... ) ou l’institution de soins se fait directement rembourser auprès de la mutualité.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Chez le médecin, le dentiste, le kiné…
Tous les dispensateurs de soins (médecin généraliste, dentiste, kinésithérapeute, logopède, etc.) peuvent appliquer le régime du tiers payant à chaque patient et à chaque prestation de santé. Votre dispensateur de soins n’est pas obligé de l’appliquer, sauf dans certains cas.
Le tiers payant est obligatoire pour :
- les médecins généralistes, si vous bénéficiez de l’intervention majorée (sauf pour les visites à domicile)
- les dentistes pour certaines prestations.
- les bandagistes pour le matériel de stomie.
À la pharmacie
Le patient qui achète des médicaments remboursables prescrits par son médecin paie uniquement le ticket modérateur (sur présentation de sa carte e-ID) qui atteste qu’il est en ordre vis-à-vis de sa mutualité).
À l’hôpital
Après une hospitalisation, le patient reçoit une facture qui reprend le coût global des soins reçus, mais le patient ne paie que le ticket modérateur (ainsi que les suppléments éventuels). C’est la mutualité qui paie directement à l’hôpital le montant qui correspond à l’intervention de l’assurance soins de santé.
Que faire lorsque votre dispensateur de soins applique le tiers payant ?
Si votre dispensateur de soins applique le tiers payant, vous ne lui payez que le montant qui est à votre charge (le ticket modérateur) et éventuellement un supplément si votre médecin n’est pas conventionné.
Vous n’avancez pas le montant correspondant à l’intervention de l’assurance soins de santé. Votre mutualité versera directement ce montant à votre dispensateur.
Dans ce cas, vous recevez un reçu de la part du prestataire et vous ne devez donc rien remettre à votre mutualité.